Onderzoek naar pijnverlichting in de palliatieve zorg

Onderzoek in de palliatieve fase richt zich op het verlichten van klachten en het behoud van een zo goed mogelijke kwaliteit van leven van patiënten. De klachten zijn niet alleen lichamelijk van aard, zoals pijn en kortademigheid, maar kunnen ook psychisch (angst, somberheid), sociaal (eenzaamheid, niet meer kunnen werken) en spiritueel (waarom overkomt mij dit?) van aard zijn. Veel klachten komen gelijktijdig voor. Naarmate de onderliggende ziekte voortschrijdt, krijgen de meeste patiënten ook meer klachten. Dit maakt het bestuderen van een enkele klacht soms heel ingewikkeld, omdat de beïnvloedende klachten niet worden bestudeerd of gecontroleerd.

Ernstig zieke patiënten en ethische kwesties

Bij onderzoek naar een medicijn of een behandeling is de keuze van de patiëntengroep heel belangrijk. In de DEXA-studie met dexamethason (zie kader) bestond de groep uit patiënten met pijnlijke botuitzaaiingen. Al deze patiënten hadden als onderliggende ziekte kanker en ten minste één pijnlijke botuitzaaiing. Ook was van tevoren vastgesteld dat de pijn aanzienlijk moest zijn. De pijnervaring werd voor en tijdens de studie gemeten. Patiënten moesten in staat zijn om aan te geven hoe erg hun pijn was en hoe dat in de loop van de 28 dagen dat ze aan de studie meededen veranderde. Behalve dat het belangrijk is een patiëntengroep te vinden die gedurende de onderzoeksperiode stabiel genoeg blijft, spelen er ook ethische aspecten. De verwachting is dat deze patiënten niet lang meer te leven hebben. Is het dan verantwoord hun te vragen om deel te nemen aan onderzoek waar ze mogelijk zelf geen baat bij hebben en hun bovendien ongemak zal geven? Veel naasten en zorgverleners zijn hier terughoudend in. Maar de patiënten die toestemming geven, zeggen dat ze zich waardevol voor de maatschappij voelen.

Bij het berekenen van de hoeveel patiënten die deel moeten nemen om een antwoord op de onderzoeksvraag te kunnen geven, moet daarom rekening worden gehouden met een grotere uitval van patiënten dan in andere patiëntengroepen. Sommige patiënten zullen tijdens de onderzoeksperiode overlijden, terwijl andere zo ziek of moe worden dat ze niet meer deel
kunnen of willen nemen aan de studie. In de DEXA-studie deden 295 patiënten mee, na vier weken waren er gegevens van 231 patiënten (78 procent) beschikbaar om de onderzoeksvraag te beantwoorden.

Logistieke uitdagingen in het onderzoek

Patiënten in een palliatief zorgtraject verblijven meestal in hun eigen thuisomgeving. Zij hebben vaak diverse onderliggende ziekten en ook een verscheidenheid aan klachten. Richting het einde van hun leven zijn het vooral de huisarts en de thuiszorg die de patiënt en naasten bijstaan. Soms zijn ze opgenomen in een hospice of verblijven ze in een verpleeghuis. Als patiënten nog het ziekenhuis bezoeken voor het ondergaan van behandelingen, zoals radiotherapie voor klachten, bijvoorbeeld pijn door botuitzaaiingen, kunnen zij gevraagd worden om deel te nemen aan onderzoek. Samenwerking tussen ziekenhuis, thuis, hospice of verpleeghuis enerzijds en onderzoekers anderzijds is een logistieke uitdaging. Zo kan bijvoorbeeld wilsonbekwaamheid bij mensen met een neurologische aandoening of dementie een reden zijn waardoor het moeilijk is om ze deel te laten nemen aan onderzoek.

Uitkomstmaat

Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden, wordt er van tevoren een uitkomstmaat vastgesteld. Deze uitkomstmaat moet zo zijn dat deze ook door anderen in vergelijkbare situaties gebruikt kan worden. Ook moet de uitkomstmaat een duidelijk antwoord kunnen geven op de onderzoeksvraag. In de DEXA-studie was de uitkomstmaat of patiënten een kortdurende verergering van de pijn ervoeren. Met een Numeric Rating Scale (NRS) werd gevraagd hoe erg de ergste pijn was, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ernstigst denkbare pijn. Een pain
flare, dus de tijdelijke verergering van de pijn, werd geduid als een toename op de NRS van 2 of meer punten ten opzichte van voor de bestraling zonder dat er meer pijnmedicatie werd ingenomen, of als een toename van 25 procent van pijnmedicatiegebruik zonder afname in de pijnscore. Zo’n berekening is geen makkelijke uitkomst om in de dagelijkse praktijk te gebruiken. Om meer bekendheid te krijgen voor het fenomeen pain flare en de impact daarvan op patiënten is het al heel welkom als artsen hun patiënten hierover voorlichten en expliciet bevragen na de bestraling of de door hen ervaren pijn tijdelijk is toegenomen. Zo is er dan een praktische vertaling van een onderzoeksvraag, die helpt in de dagelijkse praktijk.

Kwalitatieve studies in de palliatieve zorg

De DEXA-studie is een kwantitatieve studie, maar in de palliatieve zorg worden ook vaak kwalitatieve studies uitgevoerd. Aan een aantal patiënten of naasten worden tijdens een interview vragen gesteld over een bepaald onderwerp totdat er bij vervolginterviews geen nieuwe gezichtspunten meer bijkomen. Meestal zijn hiervoor 15 tot 20 personen nodig. Dit soort onderzoek kan waardevolle inzichten geven. Maar om de medische zorg verder te brengen, zijn goed opgezette gerandomiseerde studies naar de meerwaarde van behandelingen onontbeerlijk
om patiënten in deze levensfase comfort en pijnbestrijding te bieden gebaseerd op kennis.

Het hier gepresenteerde onderzoek laat zien hoeveel haken en ogen er zitten aan vergelijkend onderzoek bij mensen in hun laatste levensfase. In elk onderzoek is het belangrijk dat dit zorgvuldig wordt opgezet en uitgevoerd, maar in de palliatieve fase zijn er meer variabelen die meespelen dan in de meeste andere ziektefasen. Palliatief (symptoomgericht) onderzoek is nodig, om nieuwe veelbelovende ontwikkelingen een plek te geven in de reguliere zorg, maar ook om dingen die men gewend is te doen en die binnen een studie niet nuttig bleken
te zijn, af te schaffen. De DEXA-studie liet geen meerwaarde van de behandeling met dexamethason zien, maar heeft wel aangetoond dat het mogelijk is om in Nederland vorm te geven aan een gerandomiseerde interventiestudie in een kwetsbare populatie.